Observación General del Paciente

OBSERVACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

La observación es el primer proceso que se debe aplicar antes de iniciar la historia clínica. La observación empieza desde el momento que el médico ve al paciente por primera vez, ya que a través de esta se puede obtener muchas informaciones sin hablar con el paciente porque cada gesto, cualquier detalle es significativo. Si la observación se realiza de manera correcta, nos ayudara a tener una idea acerca de la enfermedad del paciente.

Una buena observación exige:

-realización sin prisa.

- iluminación adecuada.

-entrenamiento de quien las realice.

-poner al descubierto lo que se va a observar.

-prestar atención a los detalles.

comprende dos partes:

1) Una parte física:

En esta parte se debe tener en cuenta:

*El estado de salud del paciente, si es sano, si se ve agudamente o crónicamente enfermo.

*Si tiene un crecimiento adecuado o inadecuado a su edad.

*La postura que toma: si adopta una posición fija o móvil.

*Biotipo.

*Facies.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.

La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

• Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.

• Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

• Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.

• Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

• Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

• Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

• Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

• Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

• Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

• Facies del síndrome de Claude Bernard Horner. Producida por parálisis del simpático cervical, se caracteriza por disminución de la hendidura palpebral —enoftalmos— del lado paralizado, congestión de la conjuntiva y miosis por predominio de la acción del motor ocular común y ptosis palpebral.

• Facies por parálisis facial periférica. Hay hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba. Debe diferenciarse de la facies que se observa en la parálisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente, excepto en el caso extremo de la lesión bilateral del nervio facial de origen central.

• Facies de risa sardónica —máscara tetánica—. Se observa en el tétanos, la frente se arruga, las cejas y alas de la nariz se elevan, las comisuras labiales son atraídas hacia arriba y hacia afuera, al tiempo que los labios contracturados descubren los dientes, dibujando con la boca en conjunto una especie de risa permanente, de risa sardónica o espasmo cínico.

• Facies adenoidea.Boca entreabierta, cara alargada, mirada adormecida, pómulos aplanados, nariz y labio superior muy pequeños y prominencia de la dentadura superior. Es a causa de hipertrofia de adenoides.

• Facies mediastínica. Cara abotagada y cianótica, ingurgitación de las venas del cuello y de la cabeza. Se presenta por obstrucción de la vena cava superior.

• Facies de origen cardíaco
• Facies por angina de pecho. Es pálida, refleja angustia, ansiedad y terror.
• Facies por infarto del miocardio. Piel con un tinte gris plomizo —como ceniza—, se observa una expresión de terror similar a la anterior.

• Facies de la insuficiencia aórtica. Color pálido de suave tinte amarillento, con las arterias temporales y carótidas animadas de amplios latidos y las mejillas con una ligera coloración rosada intermitente y sincrónica con el pulso.
• Facies por cardiopatía congénita. Cianosis, labios color rojo negruzco, conjuntiva ocular inyectada, epicanto y orejas puntiagudas.
• Facies rubicunda. La facies rosada y aún rubicunda es habitual en el niño, a causa de su piel fina con transparencia de la red capilar. También es normal en la emoción y en las personas expuestas al calor —panaderos, herreros, maquinistas— o a la intemperie —mar, montaña— por vasodilatación de la red capilar. Una causa importante de facies rosada, también por vasodilatación capilar, son los procesos febriles en general, hay dos importantes: facies neumónica, algo cianótica y con disnea, coloración rosada cianótica a manera de mancha, más acentuada en una de las mejillas, correspondiente al lado del pulmón enfermo por vasodilatación refleja simpática. La escarlatina produce eritema rosado difuso, con un punteado rojizo, que sólo respeta los surcos nasogenianos, dando a la cara una facies escarlatinosa. En la poliglobulia se ve un tinte cianótico, congestión conjuntival e intensa coloración roja difusa de toda la boca, lengua, paladar y fauces. Las eritrodermias producen color rojo en toda la piel, en general por causas alérgicas, físicas, químicas e infecciosas y por la exposición intempestiva al sol, en los primeros días de playa o campo. El alcoholismo crónico origina una facies rubicunda eritrósica, por vasodilatación de la red subcapilar; cuando es de larga data, coexiste con pequeñas telangiectasias en las mejillas, lóbulo de la nariz y de la oreja.
• Facies de origen digestivo
• Facies pancreática. Hay contracciones de la musculatura facial, palidez cianótica de las mejillas y enoftalmos.
• Facies peritoneal o hipocrática. Mejillas hundidas, nariz afilada, enoftalmos y cianosis en los labios. Se ve en peritonitis aguda, con frecuencia se acompaña de signos evidentes de deshidratación.

• Facies ulcerosa. Mejillas hundidas, frente arrugada, mirada brillante, temblor palpebral y midriasis.

• Facies cirrótica. Conjuntivas ictéricas, rubor y telangiectasias en la frente, pómulos y dorso de la nariz.

• Facies ictérica. Consiste en la coloración amarilla de la cara y de las escleróticas por aumento de la bilirrubina en sangre; se ve en ictericias hemolíticas, por retención de la bilirrubina y por obstáculo en su eliminación.

• Facies de origen renal

• Facies por nefritis. Se ve en la glomerulonefritis aguda por vasoconstricción y anemia, la cara abotagada, pálida y con edema palpebral.
• Facies por uremia crónica. Piel amarillenta por reducción actínica de los cromógenos urinarios retenidos.
• Facies virilizante. En la mujer hay vello en las patillas, labio superior, mentón, a veces se puede constituir una barba de varón; se encuentra en tumores corticosuprarrenales y en el ovario.
• Facies mongoloide. Ojos oblicuos, microcefalia, labios grandes, macroglosia, hipertelorismo y epicanto.
• Facies cretínica. Hay nariz pequeña, frente aplanada y arrugada, hipertelorismo, ojos oblicuos, labios gruesos y entreabiertos.
• Otras facies
• Facies caquéctica. Con palidez y relieves óseos marcados, con cara triste y cansada, con un tinte pardo-grisáceo. Se ve en desnutrición y en neoplasias.

• Facies dolorosa. Rasgos desencajados, mirada vaga por hipotonía en caso de dolor profundo o contractura muscular facial, sudoración, ceño fruncido, expresión de angustia y midriasis.
• Facies pre-agónica. Facies descompuesta, inanimada, con mirada inmóvil y velada en los moribundos.
• Facies Leonina: Aspecto de la cara que parece a la de un león. Se produce por lesiones infiltrativas en la piel de la cara y es típica de la lepra lepromatosa.

*La coloración: si es normal o anormal.

*La higiene: si es bien o mal cuidado.

*El estado nutricional: si se ve bien nutrido o hipernutrido.

*Se toma en cuenta el peso.

*Malformaciones.

2) Una parte emocional:

*Actitud: si es cooperador, Triste, alegre.

*Se examina el estado de conciencia.

*Ubicación: se puede preguntarle la fecha, el día.

*Espacio: se le puede preguntar por ejemplo: donde se encuentra o persona: nombre, edad, etc.

*Lenguaje: voz, articulación, composición.