Historia Clinica

 Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, podólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

NOMBRE: 

  RAZA:

EDAD: 

                                                                ESTADO MATRIMONIAL                        

SEXO: 

                                                                 BIOTIPO:

DIRECCION: 

                                                                 COMPLEXION:

SALA:  

                                                                   RELIGION: 

CAMA:

MOTIVO DE CONSULTA

El motivo o razón de consulta médica es la expresión del paciente por la que solicita atención sanitaria al médico.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 Es una síntesis que describe en la historia clínica los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica. Si el paciente es incapaz de expresarse, el profesional médico suele anotar suposiciones basadas en información de los cuidadores, familiares y la observación inicial.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

INFANCIA:  

                                                     

QUIRÚRGICO:

INMUNIZACION:

ALÉRGICO:

TRANSFUSIÓN:

TRAUMATICO:

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:

TÓXICOS:                                                                                                                                                                 

CAFÉ:

ALCOHOL:

DROGAS:

TIZANA:

TABACO:

NO TÓXICOS:

ALIMENTICIO:

SUEÑOS:

DEPORTES:

PASATIEMPO:

HIGIENE:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICA

TELARQUIA:

PUBARQUIA:

MENARQUIA:

PRIMERA RELACION SEXUAL:

GESTACION:

PARTO:

CESAREA:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

PADRE:

MADRE:

ABUELA:

ABUELO:

HERMANOS:

 

REVISIÓN POR SISTEMA

PERDIDA DE PESO

TEMPERATURA:

PIEL:

OJOS:

NARIZ:

GASTROINTESTINAL:

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

SISTEMA RESPIRATORIO:

SIST. GENITOURINARIO:

SISTEMA HEMATOLOGICO:

SISTEMA NERVIOSO:

 

SIGNOS VITALES:

FREC. CARDIACA:

FREC.  RESPIRATORIA:

PULSO:

PRESION ARTERIAL:

ESTATURA:

TEMPERATURA:

COMPLEXION:

BIOTIPO:

EXAMEN FÍSICO

 Es el conjunto de maniobras que realiza un médico para obtener información sobre el estado de salud de una persona. La exploración clínica la realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener una serie de datos objetivos o signos clínicos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. La información conseguida mediante la anamnesis y la exploración física se registra en la historia clínica, y es la base de un juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico médico de un síndrome o enfermedad.

Ø  Cabeza

Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo

Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo

Perímetro craneano (en niños)

Ø  Cuero cabelludo: integridad, higiene

Ø  Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.

Ø  Frente: tamaño, simetría de pliegues

Ø  Arco periorbitario

Ø  Cejas

Ø  Párpados: parpadeo, simetría

Ø  Pestañas

Ø  Ojos

Ø  Globo ocular.

  Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión

Ø  Conjuntiva ocular y palpebral

Ø  Escleras

Ø  Iris

Ø  Pupila

Ø  Córnea

     Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.

Ø  Nariz: tamaño

  Tabique nasal: posición

   Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza

Ø  Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición

  Pabellón auricular

   Conducto auditivo externo: higiene, secreciones

Ø  Boca: halitosis

  Labios

  Encías 

     Dentadura: oclusión, masticación. Higiene

   Paladar duro

  Lengua: gusto

  Paladar blando

Ø  Glándulas salivares: salivación

Ø  Amígdalas

Ø  Faringe

Ø  Deglución

Ø  Cuello

Ø  Movilidad

Ø  Tiroides: tamaño

Ø  Tráquea

Ø  Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.

Ø  Tórax

Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.

Ø  Corazón: auscultación ruidos cardíacos

Ø  Pulmones: auscultación ruidos pulmonares

Ø  Mamas

Ø  Axilas

Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.

Ø  Abdomen

Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal.

Ø  Ombligo: aspecto

Ø  Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos, matidez, timpanismo, ascitis,organomegalias

Es importante tratar de palpar las vísceras para detectar agrandamientos o anomalías. El examen físico abdominal se realiza dividiendo el abdomen en 9 cuadrantes y se comienza por el hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En caso de que el paciente presente dolor se deberá comenzar por el lado opuesto al dolor y la región de dolor deberá ser la última.

Ø  Espalda

Ø  Piel, músculos, huesos.

Ø  Zona dorsal

Ø  Zona lumbar

Ø  Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro

Ø  Columna vertebral: Movimientos, alineación, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura.

Ø  Región cervical

Ø  Región torácica

Ø  Región lumbar

Ø  Región sacra

Ø  Región coccígea

Ø  Extremidades superiores e inferiores

Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices

Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.

Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.

Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)

Brazos, manos y dedos

Ø  Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo.

Ø  Genitales

Escala de Tanner, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene.

Vello pubiano

Ø  Genitales femeninos

Labios mayores

Clítoris

Meato urinario

Labios menores

Abertura vaginal

Zona perineal

Ø  Genitales masculinos

Testículos: tamaño, consistencia.

Pene: color, secreciones

Prepucio

Glande: esmegma

Meato urinario

DIAGNÓSTICO

Es el análisis que se realiza para determinar cualquier situación y cuáles son las tendencias. Esta determinación se realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando.

En Medicina

·         El diagnóstico médico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado patológico o de salud (el "estado de salud").

·         El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado patológico o de salud mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece.

·         El diagnóstico por imagen es el conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos (procedimientos médicos que buscan revelar, diagnosticar o examinar enfermedades) o para la ciencia médica (incluyendo el estudio de la anatomía normal y función).

·         El diagnóstico precoz es un programa de detección precoz epidemiológico de salud pública, de aplicación sistemática o universal, para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad asociada.

·         El diagnóstico de embarazo es una técnica usada para la búsqueda de los signos hipotéticos que permiten confirmar un embarazo.

·         El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) es el estudio del ADN de embriones humanos para seleccionar los que cumplen determinadas características o eliminar los que portan algún tipo de defecto congénito.

·         El diagnóstico del cáncer de pulmón se plantea ante datos clínicos y cuando en un estudio radiológico se detecta alguna anormalidad pulmonar.

·         El diagnóstico del cáncer de mama para hacerlo con certeza requiere el examen microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia).

·         En el diagnóstico del cáncer de próstata, si algunos síntomas o los resultados de las pruebas de detección precoz como el Antígeno prostático específico o el tacto rectalplantean la posibilidad de un cáncer de próstata, es obligatorio realizar otras pruebas para decidir si la enfermedad está presente.

·         El diagnóstico no invasivo es una prueba prenatal para detectar anomalías cromosómicas con una sensibilidad próxima al 100 % y está basada en el análisis del ADN fetal en la sangre de la madre. Esta técnica se ha puesto a punto con las trisomías de los cromosomas 13, 18 y 21 y no supone ningún riesgo para la madre ni para el feto.