Mamas

EXAMEN DE LA MAMA

 La exploración de la mama constituye una parte importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él. La mama de la mujer tiene un volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la virgen es lisa, cónica y consistencia elástica firme. Muchas veces es sensible a la palpación, especialmente en la fase premenstrual. Los bordes de la mama están netamente definidos y toda la estructura puede desplazarse libremente deslizándola sobre la pared torácica. En las etapas posteriores de la vida las mamas sufren cambios involuntarios como lo son en el embarazo y la lactancia, presenta consistencia irregular, y pierde su borde netamente definidas.

La porción  de grasa varía según el hábito general. En la persona obesa, suele ser voluminosa y péndula. En la mujer delgada se vuelve pequeña y atrófica.    Además de los cambios que en la mama imprime la edad, hay grados variables de repleción y espesor en las mamas normales. Los cambios cíclicos que acompañan a la menstruación originan hiperplasia epitelial e involución acompañada de fibrosis, que puede describirse por examen físico como zonas de  consistencia granulosa mal definida. Cambios netos de este tipo se producen  en el cuadro clínico de la fibroadenosis o mastitis quística crónica.

Si la mama de la mujer  normal se explora con el pulgar y el índice, casi siempre se obtiene sensación de nudosidad manifiesta. Si la mama se aplica contra la pared torácica  con la palma de la mano, estando la paciente en decúbito supino; esta sensación desaparece. Un nódulo bien separado que puede reconocerse netamente al comprimir la mama en esta forma ha de considerarse tumoral, a menos que su naturaleza haya esclarecido por examen histológico.

   Aunque una paciente no se queje de molestias mamarias, siempre es necesario llevar a cabo en ella un examen detallado sistemático.

Inspección

   La paciente, sentada, debe estar desnuda de la cintura hacia arriba. Observe  el volumen y simetría de las mamas. Note la presencia de  cambios de color de piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones. Pídale a  la paciente  que levante  y baje lentamente los brazos. En el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas o masas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales y cola de espencer.

Brazos a los lados:

• observamos el aspecto de la piel.
• El tamaño y la simetría: es frecuente y normal cierta diferencia en el tamaño de las mamas, incluso de las areolas.
• El contorno de las mamas: exploramos cambios del tipo de masas, depresiones o aplanamientos.
• Las características de los pezones, entre otras el tamaño y la forma, la dirección hacia la que apuntan, las posibles erupciones o ulceración o la posible descarga. 

Brazos  en alto sobre la cabeza: brazos presionados sobre las caderas: inclinación hacia delante.

• Para poner de manifiesto una depresión o retracción, que resultaría de otro modo invisible, pedimos al paciente que suba los brazos por encima de la cabeza.

palpación

Lo mejor para efectuar la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener la paciente sentada. Se palpa la región supraclavicular  con cuidado utilizando la punta de los dedos  mientras la paciente tiene los brazos caídos. Se recomienda repetir esta parte  del examen poniéndose detrás de la paciente, como para examen de la nuca. Los pectorales de la enferma han de estar relajados para poder palpar debidamente la axila; esto se logra manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de los dedos de la otra.  Los pliegues axilares anterior y posterior también deben palparse en esta posición y la cola de espencer.

  

   Primero se palpa la mama, teniendo la paciente el brazo relajado hacia un lado, luego con el brazo por encima de su cabeza. Amasando el órgano entre los dedos se percibe su consistencia general, pero la maniobra no sirve para descubrir pequeñas masas.

Quizá resulte necesario que el examinador utilice ambas manos si las mamas son voluminosas y gruesas. 

VALORACIÓN DE UNA MASA O NÓDULO EN LA MAMA

El descubrir una lesión en el curso del examen requiere definir o aclarar los siguientes puntos:

1.      Localización

Suele designarse la localización  de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada. 

2.      ¿La lesión, es simple  o múltiple?

  Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benignas; un nódulo aislado probablemente sea neoplásico, por muy benigno que parezca  a la palpación.

3.      Sensibilidad y consistencia de la masa

La hipersensibilidad a la presión  debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro, e indoloro es característico del cáncer.

4.      ¿La lesión, está fijada  a la pared torácica?

La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama ellas manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

5.      ¿Hay hoyuelos en la piel?

 Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de fibras conjuntivas que unen la piel   al órgano. La consecuencia es retracción de la piel al órgano. La consecuencia es retracción de la piel por encima del tumor piel de naranja. A veces se manifiesta, o quizás solo se demuestre ejerciendo una ligera compresión al tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos  o por contracción de pectorales.

6.      ¿Si hay retracción o desplazamiento del pezón?

La necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia  a producir desviación o retracción del pezón. 
La inversión  del peso en algunas mujeres es normal.

7.      ¿Están infartados los ganglios axilares o supraclaviculares?

Hay que tener particular cuidado al palpar, especialmente debajo del borde del pectoral mayor y en el vértice de la axila. Los ganglios neoplásicos tienen dureza característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar puede depender de un carcinoma.

HEMORRAGIA A NIVEL DEL PEZÓN

   Aunque la hemorragia del pezón es síntoma poco común, siempre debe alarmar porque suele tenerse la idea a de que la sangre esta en relación con un carcinoma. De hecho, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas que las malignas.   Las lesiones que más frecuentes se observan en relación con una pérdida sanguínea  a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas crónicas y cáncer.

El diagnóstico de la enfermedad quística crónica es probable en caso de nudosidad irregular difusa por toda la mama. La biopsia es imprescindible.

Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique de cual cuadrante viene la sangra. Si no se observa un conducto dilatado, ejerciendo con todo cuidado movimientos adecuados para vaciar la  mama exprimiéndola hacia el pezón, a veces puede obtenerse secreción y localizar así el conducto afectado.

  En algunas ocasiones la paciente puede describir el punto exacto del pezón por donde la sangre salió. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordón duro que se extiende en sentido radial desde el pezón indicando la presencia de un papiloma blando. En ocasiones se comprueba que la hemorragia proviene de más de un conducto. En tales circunstancias, si no puede percibirse una lesión palpable en la mama, ni descubrir por transluminación, es muy poco probable que el flujo provenga de cáncer.

Enfermedad mamaria benigna

La enfermedad mamaria benigna engloba todos los trastornos no malignos de la mama, como tumores benignos, mastalgia, mastitis y galactorrea.

Factores de riesgo:

·        Menarquía precoz (antes de los 12 años)

·        Menopausia tardía (despues de los 50 años)

·        Nulíparas o paridad baja

·        Edad avanzada en el parto del 1er hijo (despues de 30 años)

·        Estado socioeconómico alto

Valoración de masa mamaria:

·        Localización y tamaño

·        Única o múltiple, forma

·        Sensibilidad y consistencia

·        Movilidad

·        Retracción de la piel

·        Pezones

·        Adenopatías

Cáncer de Mama

Cualquier nódulo palpable de la mama puede ser carcinoma. El diagnostico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces móviles. En general los nódulos cancerosos tienden a ser más firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor.

   Los signos físicos característicos  del carcinoma de mama solo aparecen cuando la lesión lleva cierto tiempo de evolución. El carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama y a medida que se desarrolla producen hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde pueden dificultar el curso de la linfa y producir engrosamiento correoso de la piel (piel de naranja).

A-  Puede observarse retracción del pezón. Si la neoplasia invade  el sistema de conductos, se observa flujo purulento o hemático a nivel del de los pezones, esto es característico del carcinoma  intracanalicular.

   La lesión no suele ser sensible a la presión a menos que se trate de canceres inflamatorios. Los ganglios duros, aislados en la región axilar  o supraclavicular, indican  carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido. 

 CÁNCER INFLAMATORIO

Algunos canceres  de la mama semejan lesiones inflamatorias. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugiere un absceso. Algunas veces, el borde que avanza del tumor infiltrarte  puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y sensible, que parece una CELULITIS AGUDA. Es común en mujeres pre menopáusicas.

Papiloma Intracanalicular

Es característica  de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. El examen cuidadoso del pezón puede demostrar cuál es el conducto dilatado del cual sale la sangre. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la zona vecina suele mostrar la presencia de un pequeño tumor  o un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario

Enfermedad de Paguet de la Mama

   Esta enfermedad se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácil por contacto. A veces afecta la areola. Se acompaña siempre de carcinoma subyacente que a veces puede descubrirse por palpación.

Fibroadenoma de la Mama

  La presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso, probablemente indique  fibroadenoma.

Fibroadenoma Tipo Juvenil

  Suelen ser solitarios y mayores  que los del tipo adulto. La lesión  es ligeramente  firme y móvil, esta encapsulada  y no adherida a la piel.

Mastitis Crónica 


La mastitis es un término médico que se refiere a la inflamación de la glándula mamaria de primates y la ubre en otros mamíferos. La mastitis puede ser llamada también absceso subareolar, ectasia ductal, inflamación periductal o enfermedad de Zuska. Se denomina mastitis puerperal cuando ocurre en madres lactantes y no-puerperal en el resto de los casos. La mastitis raramente ocurre en hombres o animales machos. Por su similitud con los síntomas del cáncer de mama, se debe excluir uno para el diagnóstico del otro. 

  Este  proceso patológico común  produce nódulos únicos  o múltiples difusos por ambas mamas.  A veces solo se afecta un cuadrante, lo cual hace imposible  el diagnóstico diferencial con cáncer. Casi siempre hay un engrosamiento  del tejido mamario  vecino, sin fijación de la lesión, con  hipersensibilidad de la lesión.

Adenosis o Fibroadenosis de la Mama

  Por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas esta variante de las enfermedades quística crónica se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas. Se acompaña de molestia focal  considerable e hipersensibilidad a la palpación.

Sarcoma

 Linfosarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma pueden afectar la mama, el último generalmente por extensión directa desde los músculos pectorales o metástasis por vía sanguínea.

Necrosis Grasa 

Puede producirse a cualquier edad; generalmente  se observa en mamas voluminosas, péndulas, y grasas.

Signos de malignidad

piel de naranja

retracción del pezón

retracción de la piel

secreción sanguinolenta

La polimastia: es la existencia de más de dos mamas en los seres vivos.

Ginecomastia: es el engrandecimiento patológico de una o ambas glándulas mamarias en el hombre.

Politelia o hipertelia: es el fenómeno biológico de pezones supernumerarios, si bien sin glándula mamaria.

ATELIA: Ausencia congénita del pezón.

amastia ausencia de mama.

Qué es el sistema TNM?

El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificación de mayor uso. Este sistema ha sido aceptado por la International Union Against Cancer, UICC, y por el American Joint Committee on Cancer, AJCC. La mayoría de los establecimientos médicos usan el sistema TNM como método principal de reportar sobre el cáncer. PDQ®, la base de datos completa sobre cáncer del Instituto Nacional del Cáncer, también usa el sistema TNM.

El sistema TNM está basado en la extensión del tumor (T), el grado de diseminación a los ganglios linfáticos (N), y la presencia de metástasis (M) distante. Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño o extensión del tumor y el grado de diseminación del cáncer.

Tumor primario (T)

TX	El tumor primario no puede ser evaluado
T0	No hay evidencia de tumor primario
Tis	Carcinoma in situ (CIS; células anormales están presentes pero no se han diseminado a los tejidos cercanos.  Aunque no es cáncer, el CIS puede progresar a cáncer y algunas veces se llama cáncer preinvasor)
T1, T2, T3, T4	Tamaño y extensión del tumor primario

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX	No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0	No existe complicación de ganglios linfáticos
N1, N2, N3	Complicación de ganglios linfáticos regionales (número de ganglios linfáticos y grado de diseminación)

Metástasis distante (M)

MX	No es posible evaluar una metástasis distante
M0	No existe metástasis distante
M1	Presencia de metástasis distante

Examenes

mamografía

Una mamografía es una radiografía de la mama. Con las mamografías, los médicos pueden detectar signos de cáncer de mama en sus etapas iniciales.

Las mamografías habituales son las mejores pruebas con que cuentan los médicos para detectar el cáncer de mama en sus etapas iniciales, a veces hasta tres años antes de que se pueda sentir con la palpación. Muchas mujeres a las que se les detecta el cáncer de mama en forma temprana pueden vivir más tiempo y llevar una vida saludable.

En mujeres mayores de 40 años.

 La Sono-mamografía

Como su nombre lo indica es una sonografía de las mamas. Sirve como complemento para la detección temprana del cáncer de mama y de otros problemas que pudieran aparecer como son los quistes y nódulos mamarios. Cabe decir que ninguna de estas técnicas o métodos de diagnóstico sustituyen uno al otro, más bien son complementarios y a veces conviene hacerlos todos. Es decir, son técnicas distintas y cada una tiene su utilidad en el estudio de diferentes problemas de la mama.

En mujeres menores de 35 años. 

Biopsia quirúrgica (abierta)

La mayoría de los médicos tratará primero de determinar la causa de un cambio del seno mediante una biopsia con aguja, pero en algunos casos se puede necesitar una biopsia quirúrgica. Una biopsia quirúrgica se hace mediante el corte del seno para extraer todo o parte de la protuberancia con el fin de que pueda ser observada con un microscopio. Este procedimiento también se denomina biopsia abierta.

Existen dos tipos de biopsia quirúrgica:

· La biopsia por incisión solamente extrae una parte del área que causa sospecha, suficiente para hacer un diagnóstico.
· Una biopsia por escisión extrae todo el tumor o área anormal, con o sin el intento de extraer un borde del tejido normal del seno (depende de la razón para la biopsia por escisión).

Biopsia estereotáctica por punción con aguja gruesa

Una biopsia estereotáctica por punción con aguja gruesa utiliza equipo de rayos X y una computadora para analizar las imágenes de los senos. Luego, la computadora identifica exactamente en qué lugar del área anormal se debe colocar la punta de la aguja. Esto a menudo se lleva a cabo para someter a biopsia a las microcalcificaciones que causan sospecha (diminutos depósitos de calcio) cuando un tumor no se puede palpar ni observar en una ecografía.