Dr. Luis Liriano

Gracias a esta gran personona hoy tengo el honor de compartir todos los conocimientos que me ha transmitido acerca de la semiologia con ustedes, me siento muy afortunada por tener la oportunidad de formar parde de su equipo de formación.
mas que un excelente maestro gran consejero.., lo admiro y cuando sea grande quiero ser como el.
Espero papito Dios lo Bendiga y pueda seguir en su vocacion cm la ha hecho hasta ahora..

Examen de ano y recto

Examen de ano y recto



La  región  anorectal consiste en un  pequeño espacio  anatómico   importante y altamente sensible. Esta pequeña área genera más complicaciones  que m 


Aqui estan las diferentes posiciones para la examinación de esta región :

• Decubito lateral izquierdo
• Litotomia
• Genupectoral
• De pie
• En Cuclillas
• Fisiologia del recto.

El recto es la parte final del intestino grueso y tiene una longitud de entre 12 a 15 cm, normalmente está vacío, excepto antes y durante la defecación. Por último las heces fecales salen a través del ano.
Las heces se acumulan en una especie de bolsa, llamada ampolla rectal, en este momento la estimulación defecatoria se inicia a través de receptores de estiramiento del sistema nervioso vegetativo situado en las paredes rectales.
La necesidad de evacuar se puede presentar 3 veces al día o varias veces por semana, esto depende de cada persona y del tipo de alimento consumido.

La consistencia y cantidad de las heces pueden alterar el mecanismo de la defecación, por ejemplo: si las heces son abundantes y están saturadas de agua, podrían llegar a vencer la capacidad de atrasar la defecación y provocar el escape involuntario de las heces (diarrea). Y en el caso de que las heces lleguen en cantidades pequeñas, duras y secas hará que el recto no perciba su llenado y no se envíe la señal adecuada para defecar (estreñimiento).

En el ano hay dos tipos de esfínteres, el interno y el externo.

1).El interno es el responsable del mantenimiento de la presión basal de reposo del canal anal, esta actividad no es registrada en forma consciente.

2).El externo es un músculo estriado y voluntario. La contracción de este músculo puede durar hasta 60 segundos, después de este tiempo presenta fatiga.

Este músculo es el que nos permite aguantar o retener la necesidad de evacuar a través de contracciones voluntarias, lo que significa que podemos controlarlo.
Otra función anal es la sensibilidad que nos permite de forma consciente e inconsciente identificar la presencia de gases, líquido o sólido.

Capacidad del recto.
El recto puede retener volúmenes de 10 a 20 cc, hasta un máximo de 300 cc. Una vez terminada la acción de defecar, se produce una contracción del esfinter externo y
 del puborrectal alargándose el canal anal y retomando el ángulo anorrectal (forma previa a la evacuación).

Tacto rectal
   
Inspección
Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto).
Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal anal.
Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la mucosa.
 En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas.
 Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas. En ocasiones se puede evidenciar la presencia de masas perianales de diferente etiología.


Palpación
Previamente con o sin lubricante se palparán las áreas, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación.
 Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio.
Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través
del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo.
La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular,
pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal,
valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis. Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas.
 Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.

Próstata
Se palpa el surco medio, el surco laterales. Se verifica la superficie, si hay presencia de irregularidades y nódulos, y la consistencia de la misma, vesículas seminales y uretra membranosa.

Algunas anormalias del recto.
Prostatitis
Es una inflamación de la próstata. Comprende un conjunto de síndromes, enfermedades y trastornos funcionales que afectan a la próstata o al área perianal con una sintomatología similar y con una etiología en algunos casos desconocida.
Suele aparecer en adultos jóvenes o varones de edad media. Es la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta décadas de la vida.

Lesiones Ano-Rectales
Todas las lesiones que ocurren por encima de la linea pectinea o linea pectinada es considerado interno y todo lo que esta por debajo de ella es externos, por ejemplo tenemos las:

Hemorroides Externas
Se ocasionan cerca del borde del conducto anal y se hallan cubiertas de una piel muy sensible. Si se desarrolla un coagulo de sangre en una de ellas, se ocasiona una dolorosa hinchazón llamada "trombo" fácilmente extirpable
con anestesia local sin guardar cama. Al tacto del dedo la hemorroide externa es un bulto duro y sensible.
 



Hemorroides internas
Se dilatan dentro del ano, debajo de la capa interna del recto, llamada mucosa. Los síntomas más corrientes son la hemorragia indolora y la salida también indolora, total o parcial tan sólo  de estas  hemorroides internas durante la evacuación,
llamada procidencia. Sin embargo una hemorroide interna puede volver a introducir.
 

Ano imperforado
Es un defecto que está presente al nacer que implica ausencia u obstrucción del orificio anal. El ano es la abertura hacia el recto a través de la cual las heces salen del cuerpo.
Esto se verifica introduciéndole un objeto que sea con fino y con un poco de longitud como por ejemplo el termómetro.
 

Prurito anal
Es una sensación desagradable que provoca deseo de rascado. Principalmente nocturno, no suele haber datos físicos, pero se puede encontrar eritema, agrietamiento, maceración, liquenificación, excoriaciones o cambios compatibles con candidiasis o tiña.

 

Fisura anal
La mayoría de las fisuras anales se puede tratar con éxito utilizando medidas tradicionales, como reblandecedores fecales y baños de agua tibia. El objetivo es permitir que el esfínter anal se relaje y, de esta manera, dejar que cicatrice la fisura. Si estos métodos no resultan efectivos, es necesario realizar una cirugía denominada esfinterotomía interna. Este procedimiento consiste en cortar parcialmente el esfínter anal, permitiendo que se relaje y, por lo tanto, facilitando la cicatrización de la fisura.
 


Fistula perianal
Una fistula perianal es una conexión anormal entre el recto o la superficie interna del canal anal y la piel que rodea el ano. Las fistulas perianales pueden aparecer en uno o varios lados delperímetro anal.
Regularmente son el resultado de algún absceso periproctal que no fue tratado.


Prolapso rectal
 Los ligamentos sujetan el recto en su posición y cuando estos ligamentos se debilitan, el recto puede salirse de su posición original, hacia abajo, atravesando el ano. Esta condición se denomina prolapso rectal.
 

Examen de Genitales Masculino

Examen de genitales Maculinos

Examen de genitales masculinos

            
Para tener una buena exploración del examen físico masculino se realiza junto a las regiones inguinal y crural. El paciente puede estar de pie o acostado, con una buena iluminación.

Los órganos genitales masculinos están formados por:

Ø  El vello pubiano

Ø  El pene

Ø  El glande

Ø  El meato uretral

Ø  El escroto

Ø  Los testículos

Ø  Los epidídimos

Ø  Los cordones espermáticos.

Inspección:

Ø  Desarrollo y distribución del vello pubiano.

Ø  Masas visibles.

Ø  Cicatrices o excoriaciones.

Ø  Fístula,  infecciones.

Ø  Secreciones,  úlceras.

Ø  Examinar el glande y el prepucio.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. 

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Epispadias: es un tipo infrecuente de malformación, en el que la uretra termina en una abertura en la cara superior o dorso del pene.

Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

Balanopostitis: inflamacion del grande y del prepucio.

Ulceras:

 

 Pueden ser distinto tipo y naturaleza. Entre las ulceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una ulcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

Herpes genital:  

 

Son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a un infección por el virus herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales :

 

 Son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum

  son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

Carcinoma del pene:

 

  

Es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

Tumores:

Hidrocele:

 

 Es un saco lleno de liquido ubicado a lo largo del cordón espermático, en el interior del escroto.  

          

Presenta:

.Masa no reducible

.Masa difusa y densa

.Positiva a la Tras-iluminación

.Testículo y epidídimo se encuentra en la parte posterior.

Varicocele:

  Es una dilatación de las venas a lo largo del cordón que se sostiene los testículos de un hombre.

Presenta:

.Masa blanda

.Acompañada al cordón

.separada del testículo y el epidídimo

.Negativa  a la tras-iluminación

.Desaparecer y/o disminuye en supino

.Ligada a la esterilidad

Quistes:

Quistes de epidídimo:

 

El quiste del epidídimo es el tumor benigno más frecuente. Es mas frecuente en personas jóvenes.

Presenta:

.Nódulo tenso

.No reducible

.Delimitado

.Se encuentra en la parte posterior del testículo

.Puede aparecer en cualquier área del epidídimo

Hidátide:

 

 Quiste que contiene dentro un líquido tranparente.

Presenta:

.Nódulo quístico

.Se encuentra en la cara anterosuperior del testículo

.Puede aparecer en cualquier área anterior.

Lesiones:

Orquiepididimitis: Es una inflamación combinada de un testículo y el epidídimo que lo recubre frecuentemente en paciente con antecedentes de cirugías y/o ITU.

Presenta:

.Inflamación

.Hinchazón y dolor

.Mejora al elevar e inmovilizar el escroto.

Torsión testicular:

 

Proceso que compromete la circulación del órgano como consecuencia del arrollamiento del conducto espermático. Se considera una emergencia quirúrgica por el riesgo que representa por la gónada. 

Presenta:

.Testículo aumentado de volumen

.Muy doloroso

.Engrosamiento del cordón

.Comienzo súbito

.Se ve en hombres sanos

Hidrocele cordón:

 

Corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal y distal de este. En general son asintomáticos y también se tratan en forma expectante, operándose solo en niños mayores de un ano.

Presenta:

.Pequeña masa quística

.Se encuentran a lo largo del cordón espermático

.Positivo a la tras-iluminación

.Poseen desplazamiento con el cordón

.Diferencia con las hernias

Tumor testicular:

 

 Es una inflamación o neoplasia (masa) en uno o en ambos testículo.

Presenta:

.Testículos aumentados de tamaño

.Es irregular

.Varían de volumen y área de afectación

.Pueden estar acompañados  de hidrocele.

Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Palpación:

Escroto o bolsa:

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

Testículos:

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos (reflejo cremastérico) el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático:

 Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior.

Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.